2009年11月，南京一家儿童医院发生严重的儿童医疗安全事故，卫生部立即命令江苏省卫生厅依法查明事实，认真处理责任人。
据卫生部通报，调查结果显示有严重的问题，在这个过程中，医疗事故在南京儿童医院治疗的调查：第一，医务人员的责任心不强。主管医师和医师的责任义务缺乏的患者，通过正确认识眼蜂窝织炎缺乏导致严重的并发症。眼科医生值班，值班玩网络游戏。当家庭成员被问到很多次了，他们没有观察到疾病的时候，不能及时发现孩子的病情变化，并采取相应的处理措施。在耳鼻喉科值班医生不参与的时候，父母对孩子的要求他们的援助儿童救助。
二、医疗安全的核心制度不严格执行。医疗安全的核心制度，如医院会诊制度、交接班制度、分级护理制度、不严格执行。主管医生没有针对儿童的异常血象，并采取了一些积极的诊断和治疗措施，如有关部门协商，并没有进行重点转移类危重儿童。值班护士未及时检查和输液的儿童根据相关系统。
三是事件处置不力，事件发生后，南京市儿童医院未能及时查明事件真相，第一次通报内容与事实不符，造成社会不良影响。
卫生部强调，卫生行政部门和各级医疗机构应以医疗质量和医疗安全管理作为医疗工作的重中之重，坚决遏制医疗安全事件呈上升趋势，确保医疗质量和医疗安全，切实保护人民群众的健康权益。
