His医嘱签名快捷键 | 医嘱电子签名有效吗

1. 医嘱电子签名有效吗

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时，间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士等。

2. 电子医嘱签名的要求

实行电子病历以后，没有手写医嘱了。都是要在电脑上开医嘱的。手写的医嘱已经取消了，医嘱上面的签名子都是用电子笔在病历系统里面签字。只有执行单打印出来了以后，执行人员还要手写签名子的，其他的病历记录全部都是要在系统里面写的。

3. 电子医嘱医生签名管理办法

可以手写。最早没有电子病历及电子医嘱的时候，医嘱单都是由医生手写的，也是按照医疗文件书写规范进行手写，手写完的医嘱单，医生签字，护士执行后也要在医嘱单上签字，并注明日期和时间。

但目前大多数医院都是使用电子病历，医嘱单直接在电脑上书写，病人出院时才打印出纸质医嘱单。

4. 医生的电子签名

这要看医院里的规定了。国家没有统一要求。现在医院基本上都是电子处方。纸质处方打印出来后，有的医院规定处方可以只盖章不用手工签名，也有的医院电子处方打印出来后再手工签名，还有的医院在电脑中储备了医生的手迹签名，医生在电脑上开好处方后直接传到药房，不再二次签名。

5. 电子病历医嘱需要手签字吗?

医嘱分为长期医嘱，临时医嘱。医嘱是医生下在电脑上，然后用长期医嘱单和临时医嘱单打印下来。夹在病历里，交给护士执行。病历里包括医嘱单，病程记录，护理记录，各种检查单。出院时整理好保存。医嘱就是医生给病人的治疗，检查等用书面形式表达出来。

6. 电子医嘱签字要求

答：医嘱执行后未签字的原因及整改措施在于，医嘱执行后未签字的原因指的是医生对患者治疗的方案，措施以及所用药物的医嘱下达执行后，医生没有签字，造成这种情况的原因主要是由于时间紧迫，医生沒顾上签字或者是医生忘记了签字，不管什么原因这些问题都是不该发生的，既然已经发生，医院应该认真对待，将这个问题提上议事日程，严肃批评教育，真正从思想认识和专业态度上加以提高。

7. 电子医嘱签字护士签名

　　一.临床科室护理工作制度　　1、新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（8Am，4PM），连续3天，无异常者改为每日4PM测体温、脉搏、呼吸1次；体温达到37.5℃及以上者，每日测体温、脉搏呼吸3次（8Am，4PM、8PM）；大手术患者、体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，至体温恢复正常3天后改为每日1次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压），能起床站立的病人，每周磅体重一次，其他按常规和医嘱执行。一般病人每天问大、小便一次。　　2、病人入院后，按护理分级，在病人一览表和床头牌上作出标记（一级护理为红色，二级护理为**，三级护理可不设标记），病危病人一览表上用红色“?”表示。　　3、根据病人的病情轻重和需要，认真执行分级护理制度。　　4、做好基础护理，并按不同病种认真执行各专科疾病护理常规。　　5、严格护理技术操作规程和消毒隔离制度，确保病员医疗安全。　　二.值班交接班制度　　1、每班均应准时交接班，接班者提前10-15分钟到达科室，阅读交班报告本、体温本，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位。　　2、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项文件记录单，处理好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交班。　　3、白班应为夜班做好准备，如消毒敷料、试管、注射器、被服、常用器械，以便夜班能顺利地工作。　　4、交接班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清应立即查问，接班时间发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题，应由接班者自行负责。　　5、白班交班报告由主班护士书写，要求重点突出，简明扼要交待危重病人、新入院病人的病情、诊治情况，如果进修护士或护生书写交班报告，带教护士或护士长要负责修改并签名。　　6、交班前,护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，晨会后陪同日夜班护士重点巡视危重病人和新病人，并安排护理工作。　　7、每班交接班时应严肃认真，必须做到三清（交接班记录要写清、口头交待要说清、病人床头要看清）。　　8、交班内容　　（1）住院病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新病人、危重抢救病人、手术前后或有特殊检查处置的病人病情变化，同时要注意情绪波动、不安的病人。　　（2）交清医嘱执行情况、重症护理记录、重点标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。　　（3）查看昏迷、瘫痪病人有无褥疮及基础护理完成情况。　　（4）查看病人伤口，各种导管固定和引流情况及病人输液情况。　　（5）点清物品，对常备、急救、贵重药品及物品、器械等亦应注意交、接班，并有登记。　　（6）值班护士应坚持岗位，不准自行换班。　　三.查对制度　　(一)、医嘱查对制度　　1、医嘱执行后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。　　2、临时医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。　　3、抢救病人时，医师下口头医嘱，执行者必须复诵一遍，待医师确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再弃去，抢救病人结束后须督促医师补开医嘱。　　4、每周总查对医嘱二次，护士长至少参加总对医嘱一次，并做好记录。　　5、单人值班时应做到下一班查对上一班医嘱执行情况。　　(二)、服药、注射查对制度　　1、服药、注射前必须严格执行“三查八对”，即操作前、中、后检查和核对床号、姓名、剂量、浓度、时间、药名、用法和有效期。　　2、配药和摆药时，应注意检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质、潮解，针剂有无裂痕，注意有效期和批号，如不符合要求或标签不清楚者不得使用。　　3、摆药后须经第二人核对方可执行，发药时须待病人服下方可离开。　　4、易致过敏药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验，使用毒、麻、限剧药品时，要经过反复核对，并保留安瓿瓶。用数种药物要注意有无配伍禁忌。　　5、发药、注射时，若病人或其它人提出疑问应及时查对，核实无误后方可执行。　　6、整理注射单、服药单、治疗单时必须经二人核对后方可使用，原单应保存到下次总对医嘱后废弃。　　7、发药、注射时均需带服药单、注射单。　　8、发药、注射前必须核对床号、姓名，正确无误后方可执行。　　(三)、输液查对制度　　1、严格执行“三查八对”制度。　　2、认真查对输液卡，加入药液后须签名，标明时间。　　3、备药前检查输液瓶口铝盖有无松动，瓶身有无裂痕，药液有无变质，同时注意批号、有效期，如不符合要求或标签不清，不得使用。　　4、用多种药物时要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗料、混浊、变色等。　　5、易致过敏药物，给药前应询问有无该类药物过敏史，查询药物过敏试验记录。　　6、输液时如病人或其它人提出疑问，应及时查对，核实无误后方可继续执行。　　(四)、输血查对制度　　1、采集配血标本前须准确填写患者姓名、床号、病区，并将化验单上的联号贴于试管上。　　2、抽血时必须将试管连同输血申请单携至病人处，核对床号、姓名、标本联号后才能采血。　　3、同时有两个以上病人需要配血，必须分别进行，避免将二人以上配血试管同时拿到病人处，以防出现差错。　　4、送配血标本必须由医师或护士进行，不得交由病人或病人家属送、取。　　5、血取回后必须两人共同查对交配报告单上患者的姓名、床号、住院号、血型、供血员姓名、血型、血量、核对交叉试验结果，确认无误后双人签字，方可执行。　　6、注意血液内有无凝血块，血袋有无裂痕。　　7、输血时在病床前再次核对床号和姓名。　　8、开始输血时速度宜慢，并在病床边观察十分钟后方可离去。在输血全过程中要都必须严密观察输血反应。如有反应立即停止输血，一边作相应处理，一边通知化验室重新检验、交配。　　9、输血完毕应保留血袋24小时，填写输血反应卡，存放于病历内。　　(五)、手术室查对制度　　1、接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。　　2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术名称、部位、麻醉方法和麻醉用药。　　3、查无菌包的失效日期、灭菌指示剂效果。　　4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。　　5、手术后取之标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送验。　　(六)、供应室查对制度　　1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。　　2、发器械包时，查对名称、失效日期。　　3、收回器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。　　4、灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌效果指示剂，及有无湿包情况，达到要求后方可发出使用。　　四..执行医嘱制度　　医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱的书写应符合卫生部、国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范（试行）》第二十九条的规定。　　1、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱执行记录需客观、真实、原始，执行人应签全名和执行时间。医嘱须经两人核对并签名。　　2、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，要求医师及时据实补记。护士因抢救病人未能及时签署记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。　　3、凡需护士整体协作完成的医嘱，如护理常规、级别护理、饮食护理、部分治疗等，可由主班护士或值班护士在长期医嘱单上签名。　　4、长期医嘱执行后由执行人在长期医嘱执行单上签名、签执行时间。临时医嘱执行后由执行人直接签署在临时医嘱单的相应栏内。　　5、手术后、分娩后要停止术前、产前医嘱。　　6、凡需下一班执行的医嘱要交待清楚。　　7、实习医师无单独下达医嘱权，开出医嘱后需上级医师签名，核实后方有效。　　8、严格执行医嘱查对制度。　　9、出院、转院、专科、死亡病人应及时注销各种执行单。　　五.护理文书书写制度　　(一)书写原则　　1、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。　　2、根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施。　　3、护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构指定的合法执业护士即时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。　　4、护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表述准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。　　5、各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号。　　6、根据医嘱和患者病情需要，各医疗机构尚可自行设计“血压测量记录”、“24小时出入液量记录”等文书，其书写应遵循本原则，必要时纳入病历管理。　　7、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）。　　8、各医疗机构对归档前的护理文书，应指定专人按安徽省制订的《护理文书质量评定标准》进行考核评价后方可归档。　　9、各项记录必须有完整的日期。　　10、各班记录结束时，必须签全名。　　11、各项记录、文件应妥善保管。　　(二).住院患者护理记录　　根据《安徽省分级护理质量与实施要求》，一般患者是指医嘱“特别护理”、“一级护理”中的病危、病重患者等以外的适用对象。其书写须遵循护理文书书写的基本原则和以下要求：　　1、住院患者护理记录包括“住院患者护理记录”（首页）“住院患者护理记录”（续页）。　　2、住院患者护理记录（首页），是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的记录，应在本班内完成。　　3、住院患者护理记录（首页）上的“入院诊断”是指医师在“入院记录”上书写的诊断。“药物过敏史”，若为“有”，则应写清具体的药物名称，如青霉素。“皮肤情况”，若为“异常”，应写明异常的具体情况，如擦伤或压疮，其部位、范围、程度等。　　4、住院患者护理记录（首页）上的“专科情况”，应记录患者专科疾病主要的症状和阳性体征等。“护理措施”系根据病情观察、医嘱，为患者制订的生理、心理、社会方面的健康维护措施。　　5、首次记录完毕，另起一行，记录者签名（签名位置：右对齐），签名的下一行记录时间。首页未记完的部分，可连续使用。填写内容中如遇空项时，应画“/”（删除线）。　　6、住院患者护理记录（续页）是一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括记录日期、时间、病情观察情况、处置措施及效果、护士签名。　　7、病情观察要求重点记录患者的客观病情动态变化及用药反应，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况。处置措施及效果，要求重点记录已实施的与病情相关的护理措施，以及处置后的患者反应、结果。　　8、护理记录需根据患者病情变化随时记录。在特殊检查、治疗、用药、手术等前后应即时记录。大手术患者，随时观察并记录，每班至少记录1次，直至72小时。一般手术患者于24小时内每班至少记录1次。患者病情平稳时改为按护理级别确定记录频次，一级护理患者每1~2天记录1次，二级护理患者每3天至少记录1次，三级护理患者每周至少记录1次。　　9、患者出院时应书写出院护理记录，须在患者出院24小时内完成。内容包括出院日期，护理小结简述，健康指导，护士签名等。　　10、遇患者病情转危等情况时，应转单记录。如医嘱：“病危”，则应转记“危重患者护理记录”，同时在原记录单上注明转记原因。转单记录的页码须与原记录单的页码顺延编制。　　11、住院患者护理记录（续页）的书写格式：首先记录书写日期、时间（左对齐），另起一行，空两格书写记录内容，记录完毕，另起一行记录者签名（右对齐）。若无特殊情况住院患者护理记录（续页）的页码自第1页开始编制。　　(三).危重患者护理记录　　1、危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间护理过程的客观记录。凡书写危重患者护理记录的可不再书写“住院患者护理记录”。　　2、依据《安徽省分级护理质量标准与实施要求（试行）》（皖卫医[2001]49号）的规定，危重患者护理记录的适用对象是病情危重，需随时观察或监护，以便进行抢救的患者。如严重的创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤、多脏器功能衰竭、休克、昏迷、早产婴儿等，属于特别护理和一级护理的危重患者。　　3、记录要求：根据病情变化随时记录，记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。病情稳定时，每班至少记录1次。　　4、记录内容：应详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等情况。意识、瞳孔的记录须对照参照图示准确填写，瞳孔对光反射情况记录在“现情观察”栏内。　　5、记出入量的内容及要求：　　（1）入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN（胃肠内营养）、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。　　（2）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。　　6、病情观察及处置：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处置后患者的反应、结果。　　六.分级护理制度　　新病人入院后，应根据病情的轻重程度决定护理分级，并作出标记。　　分级护理常分为以下四级：　　（一）特别护理　　1、适用对象：病情危重需随时观察或监护，以便进行抢救的病人。如严重创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤和多脏器衰竭等。　　2、质量标准：（1）设24小时专人护理或成立专门抢救小组进行护理。（2）运用护理程序，制定并执行护理计划，满足病人身心两方面的护理需要。做好必要的护理记录。（3）严密观察病情，掌握用药后的反应及效果。严格执行各项诊疗及护理措施，准确控制输液（输血）速度，积极配合医生进行抢救处置。及时、准确填与特护记录单。（4）认真细致做好各项基础护理，依据病情需要建立翻身卡。严防护理并发症，确保病人安全。（5）送水、送饭、送药、送便器到床头。（6）备齐急救药品、器材，以应抢救之急需。　　（二）一级护理　　1、适用对象：病危、病重需要严格卧床休息的病人。如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。　　2、质量标准：（1）严密观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每30分钟巡视病人一次。（2）对危重病人要制定并执行护理计划，尽量满足病人身心两方面的护理需要。做好必要的护理记录。（3）严格执行各项诊疗及护理措施，准确控制输液（输血）速度，建立输液巡视卡，积极配合医生进行抢救处置。（4）认真细致做好各项基础护理，依据病情需要建立翻身卡。严防护理并发症，确保病人安全。（5）送水、送饭、送药、送便器到床头。（6）备齐急救药品、器材，以应抢救之急需。　　（三）二级护理　　1、适用对象：病情较重，生活自理能力下降的病人，如大手术后病情趋于稳定者，年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。　　2、质量标准：（1）认真观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每1-2小时巡视一次。（2）严格执行各项诊疗和护理措施，准确给药。依据病情需要建立输液巡视卡。（3）认真细致做好各项基础护理，严防护理并发症，确保病人安全。（4）送水、送饭、送药到床头。（5）按病情需要备齐抢救药品和器材。（6）给予健康指导，尽量满足病人身心两方面的护理需要。　　（四）三级护理　　1、适用对象：轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病人、疾病恢复期及手术前准备阶段的病人等。　　2、质量标准：（1）认真观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每日巡视病房不少于两次。（2）严格执行各项诊疗和护理措施，准确给药。依据病情需要建立输液巡视卡。（3）认真细致做好各项基础护理，严防护理并发症，确保病人安全。（4）送水、送饭、送药到床头。（5）给予健康指导，尽量满足病人身心两方面的护理需要。督促病人遵守院规。　　七.健康教育制度　　1、护士应对每位住院病人进行健康教育。　　2、健康教育应贯穿在护理过程中。　　3、严格按照健康教育的程序实施病人教育。　　4、根据健康教育分类分别给予门诊教育、住院教育、出院教育、社区教育。　　5、掌握健康教育的技巧，适当运用，其中包括护患关系技巧、护患沟通技巧、行为训练技巧。