当前位置:首页 > 日记 > 正文

wps如何做病历单 | 脑梗死护理病历中的护理记录怎么写?日期  护理记录   签名 

1.脑梗死护理病历中的护理记录怎么写?日期  护理记录   签名 

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

护理记录,不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平,而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料,在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料,是判定法律责任的重要依据。 但是,长期以来,由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响,护理记录的内容不规范,护理记录的质量不保证。

下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下,供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分,它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况,体现了护理工作的内涵,是临床教学科研工作不可缺少的重要资料,具有极强的法律效力。

护理记录加强了医护患关系的沟通,提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力,增强了责任心,提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2。

1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,阅读门诊病历及检查结果等方式,收集与患者疾病相关的资料。 这些资料主要包括:(1)患者的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

(2)入院诊断,收集资料时间。(3)护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。

(4)生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。(5)病史情况:简要叙述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。

以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的患者,由当班护士完成。 2。

2 护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分,护理记录过程体现出动态变化,即以PIO方式记录。 P-problem(问题),I-intervention(措施),O-outcome(结果)。

此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体,更便于记录,书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,具体以下几点:(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。 根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。

针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。(2)记录实验室检查的阳性结果,以便观察病情,但不要记录属于主观分析的内容。

护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤;操作中患者的情况,操作者签名。(3)临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。

(4)强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。

(5)患者出院当日或前1日,应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。(6)手术患者前1日应记录患者的术前准备,病情有无变化等;手术当日记录要及时,术后前3天每班至少记录1次,病情变化随时记录。

出院当天记录手术患者的术后伤口情况,有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。 3 出院指导 出院指导于患者出院前1天写好,一式两份(患者带走一份),针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况,生活习惯,指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。

尽量具体化,不要只写原则性的文字,要因人而异,不能千篇一律或模式化。 4 书写护理记录相关的注意事项 (1)书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况。

记录完另起一行右首签全名。(2)护理病程记录中,要避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。

要多体现护理手段,而不是只执行医嘱。(3)护理记录过程中要体现患者心身方面的变化,并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。

另外,要把护理查房,护理病例讨论,有关患者的护理内容准确记录。 (4)护理记录单要前后呼应,即前面有的护理问题,其效果评价,可能是短期的,可能是长期的,要根据情况进行交待其原因。

(5)护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有出入,以免引起法律纠纷。(6)初写护理病历,护士长要统筹安排,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量。

(7)危重、抢救患者的护理病程随时记录,普通患者根据情况记录。一级护理每天记录,二级护理2~3天记录,三级护理3~5天记录。

5 护理记录存在的问题及对策 5。1 问题 5。

1。1 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分,但护理记录为阶段性护理记录,总结性少。

而目前护理记录无全国统一标准,未确定护理频率,多数。

2.怎样建立病历,如何保管病历?

病历是患者就诊的记录,相当于我们的档案(医疗档 案)。

它的内容包括患者首次就诊时的情况,以及每次就诊 的经过,客观地记录了患者就诊的症状(即患者每次看病 时感到的最不舒服的情况)、查体所见、化验检查结果、医 生做出的诊断、用药情况和治疗的效果等等。 首次就诊时,患者应购买病历本,以后每次复诊时也应 携带。

即使患者因为另外一种病就诊,携带病历本也有利于 医生对患者的全身状况做一评估,便于用药;还可以帮助判 定此次的疾病是否与患者以前的疾病有关。因此,患者一定 要妥善保管好自己的病历本,并在每次就诊时携带,不要看 完病就丢掉。

有时患者还会有许多检查和化验记录,自己也 要保管好,可以按时间顺序粘贴在病历本上,或者粘贴在其 他固定的本子上,还可以按时间顺序装订好,找一个袋子保 存。一些影像学检查如X线、CT、核磁共振等的结果一般 都由患者自己保管,保管时注意不要放在光线较强或潮湿的 地方,在复诊时一并携带,可供对比。

病历,如何做,wps

3.怎样用word制作电子大病历

第一步 启动“Word 2003”(其他版本操作类似),新建一个名为“电子板报”的Word文档。单击窗口左下角的“Web 版式视图”按钮,将Word窗口切换到Web版式视图模式,接着单击菜单“格式→背景→填充效果”按钮,打开“填充效果”窗口并切换到“纹理”选项卡;再根据电子板报的主题选择与之对应的一种纹理作为背景。

第二步 单击菜单“插入→图片→艺术字”按钮,打开“艺术库”并选中一种自己喜欢的艺术字,选择好字体并设计好文字的大小、颜色,最后单击“确定”按钮。

第三步 单击Word窗口中“自选图形”旁边的下拉箭头,在出现的菜单中打开相应的子菜单就可以添加相应的自选图形了。

素材添加

设置好了电子板报的版面,我们只需要将自己整理好的文字、图片等素材“填”到相应的板块就可以。素材的添加,方法如下:

第一步 单击菜单“插入→文本框→横排”命令,插入一个文本框,输入一段文字素材并调整好文本框的大小。

第二步 将已经编辑好文字内容的文本框移动到电子板报的第一个板块——圆角矩形板块内,调整自选图形“圆角矩形”的大小,使之正好能容下我们插入的文本框,最后同时选中圆角矩形和文本框,右击之,选择“组合→组合”命令,将它们组合到一块。

装饰美化

经过以上步骤,电子板报的制作接近尾声,想让自己的作品更完美,装饰美化这一环节是必不可少的。

在电子板报单独留出的小板块内,添加上一些个人信息,这样电子板报看起来就比较专业。

在电子板报版块与板块之间,相信会有不少空隙,如果空着,就会显得比较松散。建议大家插入一些简单的自选图形,这不但弥补了板块之间比较松散的缺憾,而且也起到了美化效果。

wps如何做病历单

相关文章

路由器设置wps后如何上网 | 路由器

路由器设置wps后如何上网 | 路由器

设置,路由器,路由,无线路由器,连接,1.路由器的wps怎么使用?路由器的wps使用方法:1、路由器中WPS是由Wi-Fi联盟所推出的全新Wi-Fi安全防护设定(Wi-Fi Protected Setup)标准,该标准推出的主要原因是为了解决长久以来无线网络加密认证设定的步骤过…

wps如何才能输入多位数 | WPS表格

wps如何才能输入多位数 | WPS表格

输入,格中,单元,数字,表格,1.WPS表格中怎么输入多位数WPS表格中默认是科学计数法输入的,如果想要输入多位数字,就需要先将单元格格式设置为文本格式,再输入数字即可,如果是先以科学计数法输入的再转换为文本格式是无法正常显示为文本格式的。WP…

wps表格如何一键打印所有表格 | 如

wps表格如何一键打印所有表格 | 如

区域,批量处理,表格,多个,完整,1.如何批量处理多个 wps 表格的打印区域并打印1、首先如图所示,将想要打印的数值放在sheet1表中的第一列2、新建一个表名为“打印表的”表格,后面打印代码里提到的“打印表”就是这一张。所以批量打印处理的表…

如何将wps打开的文档独立窗口 | wp

如何将wps打开的文档独立窗口 | wp

文档,显示,合并,文件,窗口,1.wps打开两个文档怎么能用两个窗口独立显示1、首先在打开的WPS文档页面中打开两个文档,可以看到此时在一个窗口中显示了两个文档。2、然后点击页面左上角的下拉菜单,选择其中的“工具”选项。3、然后在“工具”选…

wps页面设置如何保存 | wps加页码

wps页面设置如何保存 | wps加页码

另存为,网页内容,修改,情况,页面设置,1.wps加页码后怎么保存wps加页码后保存的具体步骤为:1、首先打开WPS文档,把光标放在第二页的开头,点击【页面布局】-【分隔符】-【分节符】-【下一页】。2、然后把光标放在第三页的开头,重复上面的步骤。3…

wps字体如何上下排列 | 在wps中写

wps字体如何上下排列 | 在wps中写

文字,文件,排列,字体,我想,1.在wps中写的文字已经编上顺序了,现在我想在这个文件里上下移动1、建议编辑文档时使用自动编号功能。如果文档已经编辑好,可以在需要编号的第一个段落中使用菜单“格式|项目符号和编号”,选择一种编号样式,然后在本…

wps里面如何自动调整行高 | 在wps

wps里面如何自动调整行高 | 在wps

行高,调整,文字,设置,表格,1.在wps中怎样设置自动调整行高去百度文库,查看完整内容>内容来自用户:乐图数据篇一:最完美的wps表格教程 最详细最完美的wps表格教程 序: 网上关于wps表格的文章有很多,写这些东西真感觉到多此 一举,但看到问wps表格教…

微信word如何用wps打开 | 怎么改微

微信word如何用wps打开 | 怎么改微

默认,文档,打开文件,无法下载,想用,1.怎么改微信默认打开文件方式补充:我就是想用WPS打开,结果默认你好。微信文件传输助手默认位置是无法更改的。 微信文件传输助手的使用大概可以分为三步进行: 1。首先进入手机上的微信,点击右上角的菜单,选…

wps查找如何用字母 | wps或者excel

wps查找如何用字母 | wps或者excel

查找,首字母,姓名,如何用,字母,1.wps 或者excel 怎么用首字母查找姓名假设源数据(姓名)在Sheet1的A列。1、在Sheet1的B1输入=LOOKUP(CODE(A1),45217+{0,36,544,1101,1609,1793,2080,2560,2902,3845,4107,4679,5154,5397,5405,5689,6170,6229,…

wps如何更换底图 | wpsppt背景图形

wps如何更换底图 | wpsppt背景图形

图形,修改,文档,背景色,背景,1.wps ppt背景图形怎么修改wps的ppt背景图片设置步骤:1、打开powerpoint2010,选择要插入背景的幻灯片,点击右键,出现如下菜单栏,选择“设置背景格式”一项。2、在下一级菜单栏选择“填充----图片或纹理填充---来自文…

魅族MX4/MX4 Pro用什么手机SIM卡

魅族MX4/MX4 Pro用什么手机SIM卡

魅族,电脑软件,Pro,SIM, 手机SIM卡分为标准卡和小卡,小卡又分为Micro-SIM和Nano-SIM两种。那魅族MX4和MX4 Pro用的小卡究竟是哪种呢?这是让人纠结的问题,剪卡、换卡是必…

天天P图设置按钮在哪里

天天P图设置按钮在哪里

设置,按钮,电脑软件, 天天P图设置按钮在哪里。新一代美图神器,让你的照片秒变高大上!主要功能:美化照片:简单实用照片编辑功能,专业特效、光斑虚化、智能补光,马赛克、星光…